DLK (dysplazie loketního kloubu)

Dysplazie loketního kloubu - DLK

Dysplazie loketního kloubu je dědičné, ne vrozené, vývojové onemocnění vyskytující se u velkých plemen psů v období 3 -7 měsíců, jehož podkladem je osteochondróza – defekt v kostnatění chrupavky v rostoucí kosti. Dysplazie lokte je souhrnný název pro 4 různé patologické stavy: fragmentovaný processus coronoideus (FCP), volný processus anconeus (UAP), osteochondróza hlavice kosti pažní (OCD) a inkongruita (nepravidelnost) kloubních ploch lokte.

Protože je loket takto složitá struktura, jakákoliv změna v normálním uspořádání vede k bolestivosti a omezenému používání končetiny.

FCP (3): Fragmentace mediálního korunkového výběžku je následek rozvíjející se osteochondrózy této kloubní plochy. Vlastnímu oddělení fragmentu, který může mít různou velikost, předchází měknutí chrupavky, rozvoj subchondrální nekrózy, tvorba prasklin v chrupavce mediálního koronoideu a nakonec oddělení jeho části.

UAP (2): Processus anconeus má samostatné osifikační centrum, a ve stáří 20-24 týdnů by měl srůst s kostí loketní. U UAP se tento hákovitý výběžek nikdy s kostí loketní nespojí a volně se pohybuje. Processus anconeus zůstává v místě připevněn vazy (neputuje tedy volně kloubem), ale spojení je volné a pohyb způsobuje nestabilitu a bolestivost. Může také být zachycen mezi kost pažní a kost loketní, tím pak irituje a poškozuje kloubní plochy těchto kostí.

OCD (4): Kloubní chrupavka je vyživována z kloubní tekutiny, pokud je však tloušťka chrupavky větší než je běžné, živiny nemohou proniknout do hlubších vrstev a v nich se začínají rozvíjet nekrotické změny, objevují se trhliny a v pokročilejším stádiu onemocnění může dojít i k odloučení části chrupavky od subchondrální kosti. OCD mediálního kondylu pažní kosti má nejhorší prognózu ve srovnání s ostatními variantami DLK.

Inkogruita (1): Obě kosti předloktí se vyvíjí samostatně, takže se může stát, že kloubní plocha na přechodu rádia a ulny vytváří nerovnost. U pacientů s prostou nerovností se nemusí v pubertě objevit kulhání, to se objevuje až když v kloubu dojde k rozvoji sekundárních degenerativních změn, nejčastěji mezi 2-3 nebo 5-7 rokem života.

Pro potvrzení diagnózy je tedy nezbytné provést rentgenologické vyšetření.

Faktory ovlivňující vznik DLK

nadměrná zátěž v období růstu

rychlý růst

nadměrný přídavek vápníku do krmné dávky

Terapie

Konzervativní terapie je indikována u pacientů s nevýraznými klinickými příznaky ( mírné kulhání, akutní nástup) a u kterých nebyly rentgenologicky prokázány závažnější příznaky rozvoje DLK ( přítomna pouze inkogurence, bez izolovaného anconeusu a beze změn v oblasti mediálního koronoideu). Konzervativní terapie je založena na klidovém režimu, zamezení rychlého růstu, vynechání krmných doplňků na bázi vápníku, redukce obezity a podávání chondroprotektivních doplňků stravy. V průběhu 14 dnů by mělo kulhání vymizet. Klidový režim by měl trvat alespoň 4-6 týdnů.

Chirurgické řešení v případě FCP a OCD se jedná o odstranění fragmentu a odloučené chrupavky, doplněné o kyretáž poškozené kosti.

V případě UAP je chirurgické řešení většinou nezbytné a v současné době je preferovanou metodou odstranění processus anconeus.

Je potřeba si uvědomit že chirurgický zákrok neřeší podstatu vzniku DLK, pouze řeší následky dysplasie. V budoucnu je třeba počítat s pomalým rozvojem artrózy v operovaném kloubu.

Zdroj: MVDr. Orlovská Petra, veterinární ambulance Amálka

Článek č. 2

Co je to DLK?

Dysplazie loketního kloubu je komplexní onemocnění, jehož podkladem je osteochondróza – defekt v kostnatění chrupavky v rostoucí kosti (viz článek Osteochondróza u psa). Dysplazie lokte je souhrnný název pro 4 různé patologické stavy: fragmentovaný processus coronoideus (FCP), volný processus anconeus (UAP- z angl.ununited anconeal process), osteochondróza hlavice kosti pažní (OCD – z angl.osteochondritis dissecans) a inkongruita (nepravidelnost) kloubních ploch lokte.

Normální růst kosti

Dlouhé kosti skeletu se vyvíjejí z chrupavčitého základu. Hlavní trubicovitá část kosti má samostatné centrum kostnatění a koncové části kosti tvořící kloubní hlavice mají také své centrum kostnatění. Existují další přídatná osifikační centra, ze kterých vznikají některé drobné části kostí v oblasti kloubu (např.processus anconeus – hákovitý výběžek kosti loketní). Jednotlivá centra kostnatění (osifikační centra) odděluje u rostoucího štěněte chrupavka, která na jedné straně přirůstá a na straně druhé kostnatí, čímž dochází k prodlužování kosti. Po dosažení definitivní velikosti kosti se růst chrupavky zastaví a dojde k jejímu kompletnímu zkostnatění, čímž se kost stává jedním kompletně zkostnatělým celkem. Například kost loketní (ulna) má na počátku 4 osifikační centra- 1 v trubicovité části (diafýza), 1 v oblasti hlavice v lokti (loketní epifýza), 1 v oblasti hlavice v zápěstí (distální epifýza) a 1 v již zmiňovaném výběžku processus anconeus v lokti.

Osteochondróza

U osteochondrózy (viz samostatný článek) dochází k poruše v přeměně růstové chrupavky v kost. V oblasti kloubní plochy se to projeví odchlípnutím části chrupavky a vznikem prohlubně v kloubní ploše a volného tělíska v kloubu. Pokud stejný defekt vznikne v oblasti růstové zóny kosti, může dojít k deformacím ve tvaru kosti nebo nepřipojení výběžku se samostatným osifikačním centrem – volný processus anconeus. Mezi příčiny osteochondrózy patří genetické faktory (pouze určitá plemena, obecně nad 25 kg v dospělosti), traumatizace, chyby ve výživě, rychlý růst. Příznaky se obvykle vyvíjí ve stáří 6-9 měsíců a jedná se o kulhání.

Normální anatomie loketního kloubu

Loketní kloub je poměrně složitý a komplexní. Jeho stavba je obdobná, jako stavba lokte u člověka, ale pozice je mírně odlišná- je v těsné blízkosti hrudní stěny. Kosti tvořící loket jsou humerus (kost pažní), radius (kost vřetenní) a ulna (kost loketní). Na obrázku je kostěnný model loketního kloubu psa, červeně jsou vyznačeny problematická místa, jejichž abnormální utváření vede ke vzniku dysplazie lokte. Spodní část humeru má dvě kulaté hlavice (vnitřní a vnější kondylus), mezi nimiž je otvor (supratrochleární foramen), který perforuje kost zepředu dozadu. Radius a ulna fungují v podstatě jako jedna kost, neboť jsou těsně spojené několika vazy a stále se pohybují ve stejné úrovni. V horní části ulny je hákovitý výběžek (processus anconeus-viz obrázek UAP), který zapadá do otvoru v humeru a polokruhovitá kladka (na obr.mezi UAP a FCP), která zapadá do zářezu mezi vnitřní a vnější kondylus humeru. Na bázi kladky je po obou stranách mediální (vnitřní) a laterální (vnější) krkavčitý výběžek (processus coronoideus), na nichž sedí vnitřní a vnější kondylus kosti pažní, tyto výběžky tedy nesou hmotnost při zatížení končetiny. Další nosná struktura je hlavice kosti vřetenní (radius), o které se také opírají kondyly. Za normálních okolností jsou všechny tyto struktury potažené perfektně hladkou a tvrdou kloubní chrupavkou, která je zvlhčována kloubní tekutinou (synovií), produkovanou buňkami kloubního pouzdra.

Změny v anatomii vedoucí ke vzniku dysplazie loketního kloubu

Protože je loket takto složitá struktura, jakákoliv změna v normálním uspořádání vede k bolestivosti a omezenému používání končetiny. Problematické oblasti lokte jsou červeně znázorněny na obrázku výše. Dysplazie lokte je popisný termín patologického stavu, při kterém je jedna nebo více těchto oblastí postižena. V řadě případů se vyskytuje osteochondróza hlavice kosti pažní a fragmentovaný proc.coronoideus (FCP) dohromady. Volný proc.anconeus (UAP) se většinou vyskytuje samostatně. Společný výskyt všech 3 patologických stavů je vzácný. V současné době se vedou diskuse o tom, která změna je nejpodstatnější při vzniku dysplazie lokte. Fragmentovaný processus coronoideus (FCP) FCP je dnes považován za první změnu vedoucí k degeneraci lokte při jeho dysplazii. Jak bylo uvedeno výše, kloubí se processus coronoideus s hlavicí kosti pažní a nese tedy hmotnost psa. Fragmentace znamená, že se kost v této oblasti začíná odlamovat nebo degenerovat. Vzniklá nestabilita vede ke vzniku bolestivosti a kulhání. Problém se objevuje v raném věku psa, často již ve stáří 6 měsíců. Obvykle jej pozorujeme u větších plemen jako je německý ovčák, zlatý retrívr, rotvajler, americký staffordshirský teriér, dobrman, mastif. Může se však objevit i u menších plemen, FCP byl popsán u kokršpaněla, špringršpaněla, německého krátkosrstého ohaře. Je pozorován výskyt u určitých linií těchto plemen, proto je pravděpodobný vliv dědičnosti při přenosu tohoto onemocnění.

Volný processus anconeus (UAP)

Další patologický stav, který je součástí dysplazií lokte je UAP. Processus anconeus má, jak již bylo zmíněno, samostatné osifikační centrum, a ve stáří 20-24 týdnů by měl srůst s kostí loketní. U UAP se tento hákovitý výběžek nikdy s kostí loketní nespojí a volně se pohybuje. Na RTG snímku je poté po 24.týdnu stáří vidět linie označená na obrázku L, která odděluje processus anconeus od loketní kosti. Processus anconeus zůstává v místě připevněn vazy (neputuje tedy volně kloubem), ale spojení je volné a pohyb způsobuje nestabilitu a bolestivost. UAP je také často zachycen mezi kost pažní a kost loketní, irituje a poškozuje kloubní plochy těchto kostí. Většinou se vyskytuje samostatně, vzácně je však doprovázen i dalšími patologiemi komplexu dysplazie lokte.

Osteochondróza (osteochondritis dissecans, OCD)

Osteochondróza vnitřního kondylu kosti pažní je poslední z trojice hlavních patologických stavů komplexu dysplazie lokte. Osteochondróza je popsána ve zvláštním článku v sekci publikace pro klienty. Postihuje nejen loket, ale i jiné klouby, hlavně rameno, koleno a hlezenní kloub mladých, rychle rostoucích psů velkých plemen. Místo, které je OCD postiženo na hlavici kosti pažní je přímo naproti (a v kontaktu) s vnitřním processus coronoideus kosti loketní. Často není tedy patrné, zda je kost pažní postižena primárně OCD, nebo takzvanou „kissing" lézí, která vzniká působením uvolněného processus coronoideus a jeho drhnutím o protilehlou chrupavku na kosti pažní. Při osteochondróze dochází k uvolnění části chrupavky kloubní plochy, vzniku „kráteru"na jinak hladké ploše a putování odtrženého chrupavčitého tělíska kloubem- to je příčinou iritace a bolestivosti. Bolestivost způsobuje i expozice obnažené kosti v „kráteru" kloubní tekutině.

Příznaky dysplazie loketního kloubu

Obvyklým příznakem u dysplazie lokte je kulhání, vytáčení postižené končetiny od těla, případně úplné nezatěžování postižené končetiny. Příznaky mohou být zaznamenány již ve 4 měsících stáří. Většina pacientů prochází v období od 6 do 12 měsíců stáří periodou několika týdnů, kdy jsou příznaky nejhorší. Po uplynutí tohoto období se většinou příznaky zmírní, nicméně přetrvávají permanentně. S postupujícím věkem probíhají v dysplastickém kloubu artrotické změny (vzniká artróza). Artróza je příčinou permanentní bolestivosti, vede ke snížení pohyblivosti kloubu a nutnosti podávat léky proti bolesti. Dysplazie loketního kloubu je proto v neřešených případech příčinou celoživotního hendikepu u nemocného psa. Pokud se tedy problém včas diagnostikuje, řadě pacientů může chirurgické řešení výrazně zmírnit potíže a velkému množství pacientů odstraní potíže zcela.

Diagnostika dysplazie loketního kloubu

Jak již bylo zmíněno, dysplazie lokte je komplexem až 3 různých patologických stavů. Časté je oboustranné postižení, tj.jak pravého, tak i levého lokte, i když pacient kulhá pouze na 1 končetinu. Zjištění kulhání na hrudní končetinu a bolestivosti při manipulaci s loketním kloubem nám umožňují vyslovit podezření na dysplazii loketního kloubu. Existuje však řada dalších onemocnění postihující hrudní končetinu psa v mladém věku, které dysplazii lokte mohou výrazně imitovat. Pro potvrzení diagnózy je tedy nezbytné provést rentgenologické vyšetření.

Ze 3 výše zmíněných patologických stavů je UAC nejlépe prokazatelné na RTG snímku (viz obrázek výše- linie L oddělující proc.anconeus od kosti loketní, na obrázku zde tato linie patrná není). OCD a FCP je prokazatelné o něco hůře. V případě FCP se v některých případech musíme spolehnout na nepřímé ukazatele a mnohdy je nutná přímá vizualizace artroskopií nebo chirurgickou revizí kloubu. RTG vyšetření je nutné provést v sedaci nebo celkové anestezii, pacient se nesmí pohybovat. Je nezbytné lokty snímkovat v několika různých rovinách a manipulace nemusí být pro pacienta s dysplazií příjemná. Také proto je vhodná sedace. Nutností je výkonný RTG přístroj a kvalitní zpracování filmů – změny jsou často velmi delikátní a posouzení v mnoha případech obtížné.

Terapie dysplazie loketního kloubu

V zásadě existují varianty konzervativní a chirurgické terapie. Pokud jsou příznaky velmi mírné, trvají krátce a dobře reagují na medikaci, lze se pokusit o konzervativní management. Spočívá v omezení pohybu na 3-4 týdny, několikadenní medikaci léky proti bolesti a přídavků chondroprotektiv (látky podporující regeneraci a metabolismus kloubní chrupavky). Z pohybových aktivit je možné plavání a omezený pohyb pouze na vodítku. Ve většině případů, pokud se příznaky vracejí nebo nereagují na konzervativní léčbu a pokud má pacient výrazné RTG příznaky, doporučujeme chirurgické řešení. V případě FCP a OCD se jedná o odstranění fragmentu a odloučené chrupavky, doplněné o kyretáž poškozené kosti. V případě UAP je chirurgické řešení většinou nezbytné a v současné době je preferovanou metodou odstranění processus anconeus. Uvádí se i možnost připevnění processus anconeus ke kosti loketní malým hřebem nebo šroubem, nicméně tyto metody nemají příliš dobré výsledky.

Prognóza dysplazie loketního kloubu

Pokud se stav neřeší, pacient po dosažení 1-1,5 roku stáří kulhá sice méně, nicméně v postiženém kloubu přibývá artrotických změn a s postupujícím věkem se snižuje rozsah pohybu v kloubu a bolestivost se může zvyšovat. Zlomek pacientů prosperuje relativně dobře. Většinou je prognóza u konzervativně řešených pacientů obezřetná. Chirurgické řešení přináší většině pacientů výraznou úlevu, nicméně rozvoj degenerativních změn je také relativně obvyklý. Dlouhodobá prognóza po chirurgickém řešení je obecně mnohem příznivější než po řešení konzervativním.

Zdroj: www.veterina-pisek.cz